介護保険関係様式ダウンロード

★介護予防サービス

  • 令和３年度　社会資源一覧
       pdfPDF (1MB)
  • 介護予防支援の手順（居宅介護支援事業所へ委託する場合）
       pdfPDF (302KB)  Word (94KB)
  • 介護予防支援の手順（地域包括支援センターが作成する場合）
       pdfPDF (262KB)  Word (84KB)
  • 介護予防サービス利用状況報告書
       pdfPDF (257KB)

★在宅医療・介護連携推進事業

■共通

保険料

  • 介護保険に係る相続人送付先及び代表申立書
       pdfPDF (140KB)  Word (28KB)
  • 介護保険に係る相続人送付先及び代表申立書(記入例)
       pdfPDF (434KB)
  • 介護保険関係書類送付先変更届（H24.9.1）
       pdfPDF (40KB)
  • 介護保険料減免申請書
       pdfPDF (84KB)

情報開示

  • 要介護認定等に係る情報提供申請書
       pdfPDF (86KB)

要介護･要支援認定申請

  • 12ヵ月延長（施設用）
       pdfPDF (11KB)  Word (13KB)
  • 要介護・要支援認定等申請書
       pdfPDF (118KB)
  • 要介護･要支援認定等申請書　記入例
       pdfPDF (92KB)
  • 変更申請時の確認事項
       pdfPDF (89KB)
  • 入院中の申請に関する確認事項（窓口用）
       pdfPDF (63KB)
  • 入院中の申請に関する確認事項（病院・事業所用）
       pdfPDF (67KB)
  • 取下書
       pdfPDF (99KB)
  • 委任状（結果受領）
       pdfPDF (56KB)

資格証等交付申請

  • 介護保険 被保険者証等再交付申請書
       pdfPDF (87KB)
  • 介護保険受給資格証明書交付申請書
       pdfPDF (37KB)

過誤

高額介護サービス

  • 口座変更依頼書
       pdfPDF (169KB)
  • 高額介護サービス費等支払資金貸付制度について
       pdfPDF (135KB)
  • 高額介護サービス費等支払資金貸付申請書
       pdfPDF (92KB)
  • 委任状（資金貸付）
       pdfPDF (40KB)
  • 高額介護サービス費等支払資金借用証書
       pdfPDF (66KB)
  • 委任状
       pdfPDF (52KB)

事故関係

■居住系

  • 〔変更〕居宅介護支援事業所説明会資料は容量の都合上、トピックスに掲載しています。
       pdfPDF (43KB)

居宅介護支援（様式がない場合は下段の共通も参照）

地域密着型サービス（様式がない場合は下段の共通も参照）

（共通）居宅介護支援・地域密着型サービス

処遇改善加算

処遇改善加算報告書

住宅改修

サービス計画作成依頼届

  • 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書兼作成方法（変更）届出書
       pdfPDF (150KB)  Excel (50KB)
  • 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）
       pdfPDF (189KB)

福祉用具レンタル

福祉用具購入

短期入所生活介護

基準該当サービス

■施設系

住所地特例

  • 介護保険 住所地特例対象施設 入所・退所 連絡票
       pdfPDF (66KB)
  • 介護保険 住所地特例 適用 ・ 変更 ・ 終了届
       pdfPDF (74KB)

食費・居住費・利用料

  • 介護保険負担限度額認定申請書
       pdfPDF (246KB)
  • 介護保険負担限度額認定申請書記載例
       pdfPDF (513KB)
  • 介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者)
       pdfPDF (122KB)
  • 介護保険利用者負担額減額･免除等申請書(旧措置入所者)
       pdfPDF (116KB)