介護保険関係様式ダウンロード

★介護予防サービス

  • 令和5年度 社会資源一覧
       pdfPDF (568KB)
  • 買い物支援について(社会資源一覧)
       pdfPDF (389KB)
  • 介護予防支援の手順(居宅介護支援事業所へ委託する場合)
       pdfPDF (258KB)  Word (99KB)
  • 介護予防支援の手順(地域包括支援センターが作成する場合)
       pdfPDF (244KB)  Word (91KB)
  • 介護予防サービス利用状況報告書
       pdfPDF (257KB)

■共通

保険料

  • 介護保険に係る相続人送付先及び代表申立書
       pdfPDF (140KB)  Word (28KB)
  • 介護保険に係る相続人送付先及び代表申立書(記入例)
       pdfPDF (439KB)
  • 介護保険関係書類送付先変更届(H24.9.1)
       pdfPDF (40KB)
  • 介護保険料減免申請書
       pdfPDF (84KB)
  • 給付制限
       pdfPDF (899KB)

情報開示

  • 要介護認定等に係る情報提供申請書
       pdfPDF (99KB)

要介護・要支援認定申請

資格証等交付申請

  • 介護保険 被保険者証等再交付申請書
       pdfPDF (87KB)
  • 介護保険受給資格証明書交付申請書
       pdfPDF (37KB)

過誤

高額介護サービス

  • 口座変更依頼書
       pdfPDF (169KB)
  • 高額介護サービス費等支払資金貸付制度について
       pdfPDF (135KB)
  • 高額介護サービス費等支払資金貸付申請書
       pdfPDF (92KB)
  • 委任状(資金貸付)
       pdfPDF (40KB)
  • 高額介護サービス費等支払資金借用証書
       pdfPDF (66KB)
  • 委任状
       pdfPDF (52KB)

事故関係

新規指定・指定更新申請(R6.4.1〜)

廃止・休止・辞退・再開届出(R6.4.1〜)

変更届出・体制届出(R6.4.1〜)

■居住系

  • 〔変更〕居宅介護支援事業所説明会資料は容量の都合上、トピックスに掲載しています。
       pdfPDF (43KB)

サービス計画作成依頼届

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書兼作成方法(変更)届出書
       pdfPDF (150KB)  Excel (50KB)
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)
       pdfPDF (189KB)

居宅介護支援(様式がない場合は下段の共通も参照)

地域密着型サービス(様式がない場合は下段の共通も参照)

  • 令和5年度集団指導資料 小規模多機能型居宅介護
       pdfPDF (1MB)
  • 令和5年度集団指導資料 認知症対応型通所活介護
       pdfPDF (1MB)
  • 令和5年度集団指導資料 認知症対応型共同生活介護
       pdfPDF (1MB)
  • 令和5年度集団指導資料 看護小規模多機能型居宅介護
       pdfPDF (1MB)
  • 令和5年度集団指導資料 地域密着型通所介護
       pdfPDF (1MB)
  • 事業所登録者報告書(グループホーム)
       pdfPDF (80KB)  Excel (13KB)
  • 事業所登録者報告書(小規模・看護小規模多機能型居宅介護事業所)
       pdfPDF (94KB)  Excel (13KB)
  • 事業所登録者報告書(記入例)
       pdfPDF (131KB)
  • 事業所設置計画事前協議書
       pdfPDF (116KB)  Word (14KB)
  • 運営推進会議開催報告書
       pdfPDF (62KB)  Word (19KB)
  • 運営推進会議設置報告書
       pdfPDF (62KB)  Word (18KB)
  • 住所地特例利用者状況報告書 (通所用)
       pdfPDF (53KB)
  • 業務管理体制に係る届出書(区分の変更)
       pdfPDF (100KB)
  • 業務管理体制に係る届出書(区分の変更)記入要領1
       pdfPDF (192KB)
  • 業務管理体制に係る届出書(区分の変更)記入要領2
       pdfPDF (245KB)
  • 業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)
       pdfPDF (66KB)  Word (17KB)
  • 業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)記入要領3
       pdfPDF (124KB)

(共通)居宅介護支援・地域密着型サービス

  • 医療連携体制加算の届出に関する報告書
       pdfPDF (180KB)
  • 短期利用の届出に関する報告書
       pdfPDF (70KB)

処遇改善加算等計画書(令和6年度)

  • 厚労省説明資料(概要)
       pdfPDF (830KB)
  • 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
       pdfPDF (303KB)
  • 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(別紙)
       pdfPDF (348KB)
  • 処遇改善加算等計画書(別紙様式2総事業所数11件以上用)
       pdfPDF (859KB)  Excel (1020KB)
  • 処遇改善加算等計画書(別紙様式2記入例)
       pdfPDF (924KB)  Excel (1MB)
  • 処遇改善加算等計画書(別紙様式6総事業所数10件以下用)
       pdfPDF (1MB)  Excel (798KB)
  • 処遇改善加算等計画書(別紙様式6記入例)
       pdfPDF (1MB)  Excel (802KB)
  • 処遇改善加算等計画書(別紙様式7令和6年度新規加算取得事業所用)
       pdfPDF (543KB)  Excel (185KB)
  • 処遇改善加算等計画書(別紙様式7記入例)
       pdfPDF (567KB)  Excel (187KB)

住宅改修(旧様式:令和6年3月31日まで)

住宅改修(新様式:令和6年4月1日から)

福祉用具レンタル

福祉用具購入(旧様式:令和6年3月31日まで)

福祉用具購入(新様式:令和6年4月1日から)

短期入所生活介護

基準該当サービス

★在宅医療・介護連携推進事業

■施設系

住所地特例

  • 介護保険 住所地特例対象施設 入所・退所 連絡票
       pdfPDF (66KB)
  • 介護保険 住所地特例 適用 ・ 変更 ・ 終了届
       pdfPDF (74KB)

食費・居住費・利用料

★介護職員等基礎研修事業

研修修了証明依頼